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El primer signo de la gestación y la principal razón por la que consultan las mujeres embarazadas es la desaparición de la menstruación

El primer signo de la gestación y la principal razón por la que consultan las mujeres embarazadas es la desaparición de la menstruación. Si las reglas de la paciente son habitualmente regulares y es sexualmente activa, el retraso de la menstruación de más de 1 sem es indicativa de presunto embarazo.

También puede referir náuseas con vómitos ocasionales y congestión mamaria. Éste es causado principalmente por el aumento de los niveles de estrógenos y también por el incremento de la progesterona y es una exageración o ampliación de la congestión mamaria premenstrual.

Las náuseas y vómitos pueden ser secundarios a la gonadotropina coriónica (HCG) y a los estrógenos producidos por las células sincitiales de la placenta en cantidad creciente a partir del 10.º d tras la fertilización. El cuerpo lúteo del ovario es estimulado por la HCG para continuar secretando niveles elevados de estrógenos y progesterona y mantener la gestación. Muchas mujeres experimentan fatiga a partir de este momento y, en algunos casos, pueden notar agrandamiento abdominal (distensión) muy precozmente.

La gestación suele fecharse en semanas comenzando desde el primer día de la última menstruación. Por ello, si las reglas de la paciente eran regulares con la ovulación en el día 14 del ciclo, las fechas obstétricas son aproximadamente 2 sem más prolongadas que las fechas embriológicas.

Si los ciclos eran irregulares, la diferencia puede ser mayor o menor de 2 sem. Generalmente, a las 2 sem de la supuesta regla ausente, la paciente se considera embarazada de 6 sem y el útero está aumentado de tamaño de forma correspondiente. La exploración pélvica detecta un crecimiento uterino compatible con embarazo. El cérvix es más blando y el útero se encuentra agrandado y reblandecido de forma irregular. El cérvix suele adquirir una coloración entre azulada y púrpura como signo del aumento de la irrigación uterina.

Las pruebas séricas y urinarias suelen ser positivas. El análisis de inmunoabsorción enzimática (ELISA) para la HCG puede detectar de forma rápida y sencilla incluso pequeños niveles de dicha hormona en la orina. Algunas de las pruebas de embarazo más sensibles que utilizan este método (p. ej., ICON, TestPack) pueden proporcionar resultados positivos aproximadamente en 1/2 h con niveles de HCG tan bajos como 50 mUI/ml de orina; estos niveles suelen aparecer varios días antes de la fecha de la regla perdida. El radioinmunoanálisis utilizando anticuerpos específicos contra la subunidad b de la HCG (b-HCG) puede detectar niveles más bajos de la hormona (un mínimo de 0,05 mUI/ml de suero con la mayoría de estas pruebas). Como consecuencia, el embarazo puede diagnosticarse varios días después de la concepción.

Durante los primeros 60 d de la gestación normal única, los niveles de HCG se duplican aproximadamente cada 2 ó 3 d, aumentando de forma exponencial. Aunque sus niveles se correlacionan con la edad gestacional en los embarazos normales, el uso de diferentes estándares para la medida de la HCG, las diferencias entre los métodos y las variaciones biológicas inherentes restringen su valor para determinar si el crecimiento fetal es adecuado. El mejor procedimiento es comparar dos valores de HCG en suero obtenidos con una separación de 48 a 72 h en el mismo laboratorio; la duplicación del valor inicial sugiere que el crecimiento fetal es normal. En el caso de una anormalidad de la gestación (p. ej., aborto espontáneo, degeneración del cigoto, embarazo ectópico) los niveles de HCG se sitúan fuera de la curva normal y no se duplican a los 2 ó 3 d.

A las 6 sem de embarazo, el útero en ocasiones se flexiona con facilidad a nivel del istmo sumamente reblandecido. A las 12 sem es más grande que la cavidad pélvica y asciende hacia el abdomen extendiéndose fuera de la pelvis verdadera; puede palparse por encima de la sínfisis del pubis. A las 20 sem, el polo superior uterino se encuentra a nivel del ombligo (la medida desde la parte superior del útero a la sínfisis es de unos 20 cm); a las 36 sem, el polo superior se encuentra próximo al apéndice xifoides.

La prueba más positiva de embarazo es el parto de un feto. Tradicionalmente se aceptan como positivos otros tres signos: 1) presencia de tonos cardíacos fetales detectados por el clínico o mediante una ecografía-Doppler (generalmente los tonos pueden oírse con un fonendoscopio a las 18 a 20 sem y tan precozmente como a las 8 a 10 sem con un ecógrafo-Doppler si el útero es accesible a nivel abdominal); 2) movimientos fetales palpados u oídos por el examinador, y 3) identificación del esqueleto fetal mediante rayos X, generalmente después de la 16.ª sem. La identificación ecográfica de un saco intrauterino y del movimiento cardíaco fetal también son pruebas positivas. Aproximadamente a la 5.ª ó 6.ª sem (4 sem después de la ovulación) puede detectarse con ecografía una cavidad en el interior del útero compatible con gestación. La movilidad cardíaca fetal puede observarse inicialmente a las 5 a 6 sem con imágenes ecográficas en tiempo real, y se detecta a las 7 a 8 sem en >95% de los casos. La mujer embarazada generalmente comienza a sentir los movimientos fetales entre las 16 y 20 sem.

Se considera que la gestación dura 266 d desde el momento de la concepción o 280 d desde el primer día de la última menstruación si los ciclos tienen una regularidad de 28 d. La regla de Nägele permite calcular la fecha estimada del parto restando 3 meses del primer día del último período menstrual y añadiendo 7 d. Este cálculo es sólo aproximado; £10% de las pacientes paren en el día estimado, pero un 50% lo hacen en 1 sem y casi el 90% en 2 sem alrededor del mismo. Las pacientes deben ser informadas de que la presentación del parto 2 sem antes o después de la fecha calculada es normal.

La mujer gestante se denomina grávida. Cada embarazo (la gestación múltiple es un embarazo) incrementa la gravidez, por lo que una paciente con dos embarazos confirmados es grávida x 2 (secundigrávida). La paridad describe el resultado del embarazo y se refiere a los partos después de las 20 sem, numerados sucesivamente como parto 1, 2, 3 y sucesivos (gemelos, trillizos o más constituyen una paridad de 1). El aborto define las pérdidas fetales o embrionarias antes de las 20 sem y se numera sucesivamente como aborto 1, 2, 3 y sucesivos. La suma de partos y abortos es igual a la gravidez. Más frecuentemente, la paridad se recoge en forma de cuatro números: el primero indica el número de partos a término (después de las 37 sem); el segundo, el número de partos prematuros (>20 y <37 sem); el tercero, el número de abortos, y el cuarto, el número de nacidos vivos. De este modo, una mujer embarazada que ha tenido un parto a término, un parto de gemelos a las 32 sem y dos abortos es grávida x 5, con paridad 1-1-2-3.

La ecografía se utiliza para determinar la edad gestacional si la fecha prevista del parto no está clara debido a unos antecedentes menstruales desconocidos o irregulares. La estimación de la edad es más segura en las primeras 12 sem. La seguridad de la determinación varía en ±4 d a las 8 sem y en ±10 d a las 13 sem. Posteriormente, pero antes de la 32.ª sem de embarazo, la ecografía seriada para determinar el diámetro biparietal de la cabeza fetal permite confirmar la fecha del parto. Después de las 32 sem, la seguridad de la fecha mediante ecografía varía hasta en ±3 sem. Cuando el útero no aumenta de tamaño normalmente, la ecografía puede utilizarse para evaluar el crecimiento tan precozmente como a las 18 sem, pero los resultados son más seguros entre la 28.ª y la 32.ª sem.

La ecografía también se usa para: 1) detectar la existencia de gestación múltiple, mola hidatidiforme, polihidramnios (hidramnios), localización placentaria, placenta previa y embarazo ectópico; 2) determinar la posición fetal y su tamaño o la razón por la cual el útero es mayor o menor con relación a la edad gestacional, y 3) de forma rutinaria en la mayoría de los hospitales, para guiar la aguja durante la amniocentesis o la transfusión fetal.

El perfil biofísico se ha diseñado para el feto sospechoso de sufrir distrés; incluye la medida del líquido amniótico y el tono muscular, el movimiento y el patrón respiratorio fetal. La monitorización con Doppler de los movimientos cardíacos y respiratorios fetales se ha recomendado para la identificación de las gestaciones de alto riesgo.

Las técnicas de diagnóstico intrauterino de anomalías estructurales fetales (p. ej., anencefalia, hidrocefalia, espina bífida, mielomeningocele, defectos cardíacos congénitos, obstrucción intestinal o del tracto urinario, riñón poliquístico) se están perfeccionando. La ecografía de tiempo real permite la observación directa de los movimientos cardíacos y fetales.

La pelvimetría mediante rayos X raramente está indicada. En las presentaciones de vértice o de nalgas generalmente es suficiente la combinación de una exploración pélvica adecuada para determinar su tamaño y configuración, la ecografía, que detecta su posición y posibles anomalías, y la prueba de parto para evaluar la dilatación y el descenso.

Las visitas de seguimiento deben realizarse a intervalos de 4 sem hasta la semana 32 de la gestación, de 2 sem hasta la 36 y después semanalmente hasta el parto. En cada consulta se miden el peso y la PA, así como el tamaño y forma del útero, para determinar si su crecimiento es el adecuado para la edad gestacional. Los tonos cardíacos fetales pueden detectarse a partir de la 10.ª a 12.ª sem con ecografía-Doppler. Desde la 18.ª sem pueden oírse con un estetoscopio especialmente diseñado (De Lee-Hillis) en cada visita. Deben explorarse los miembros inferiores para detectar edemas maleolares. En cada visita se realizan análisis de orina para albúmina y glucosa, y el Hto se determina en cada uno de los tres trimestres. En pacientes de alto riesgo para gonorrea o clamidia deben repetirse los cultivos a las 36 sem.

Las exploraciones en cada visita pueden llevarse a cabo por la enfermera y no requieren la visita médica salvo que se detecten anomalías. También en cada consulta debe realizarse un pequeño interrogatorio y preparar a la mujer para el parto; ella y su esposo u otra persona de apoyo deben ser entrenados para la atención del recién nacido.

La edad gestacional debe establecerse de forma precisa tan pronto como sea posible. En los embarazos normales, la fecha puede determinarse de forma exacta mediante la combinación de la exploración pélvica precoz en el primer trimestre, la ecografía en el primero o comienzo del segundo trimestre y la auscultación fetal semanalmente hasta la 18.ª sem; estos procedimientos deben realizarse en todas las gestaciones. Al final del embarazo, las decisiones concernientes a repetir una cesárea, a la ruptura precoz de membranas o el parto pretérmino se tomarán de forma adecuada sobre la base de todos estos datos.

A las 15 o 16 sem debe ofrecerse a la paciente la posibilidad de determinar la a-fetoproteína (AFP). Los niveles elevados de AFP pueden indicar la presencia de un defecto del tubo neural, embarazo múltiple o errores en el cálculo de la edad gestacional. Los niveles anormalmente bajos de AFP pueden ser indicativos de anomalías cromosómicas.

Las mujeres con antecedentes de recién nacidos macrosómicos o abortos de causa desconocida, glucosuria persistente o antecedentes familiares extensos de diabetes deben someterse a un screening de alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono al final del primer trimestre o comienzos del segundo. A las 28 sem debe hacerse el screening en todas las mujeres gestantes. La paciente ingiere 50 g de glucosa diluida en agua o soda en un tiempo arbitrario (sin prisa) y se determina la glucemia 1 h después. Las pacientes con niveles de glucosa en sangre ³135 mg/dl (7,5 m mol/l) deben someterse a una prueba estándar de tolerancia a la glucosa (100 g en 3 h).

Si la paciente es Rh-negativa deben repetirse los títulos de anticuerpos anti-Rh a las 26 a 27 sem y, si es seguro que el padre no es Rh-negativo, debe recibir 300 mg de globulina inmune Rh0(D) a las 28 sem. En caso de realizar amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas, debe administrarse una dosis similar, así como en caso de hemorragia significativa. No es necesario repetir más adelante los títulos. La sangre fetal obtenida del cordón puede mostrar una prueba de Coombs directa débilmente positiva, pero estos resultados no son significativos. Si el recién nacido tiene sangre Rh0(D) positiva, la madre debe recibir otra dosis de globulina inmune Rh0(D).

El aumento de peso durante el embarazo en una mujer de características medias es alrededor de 11,2 a 13,5 kg o 0,9 a 1,4 kg/mes de gestación. Un aumento de peso >13,5 a 15,8 kg es excesivo, representando una posible aposición de grasa en el feto y la madre. La paciente debe ser informada acerca de que el control de la ganancia de peso al final del embarazo es más difícil y de que no debe aumentar más peso que el ganado durante los primeros meses. Sin embargo, el hecho de no aumentar de peso suficientemente puede ser problemático, especialmente cuando la ganancia total es <4,5 kg. Para el desarrollo normal del feto es esencial un cierto aumento de peso y no se recomienda realizar dietas durante el embarazo, incluso en el caso de las pacientes con obesidad mórbida, porque se reduce el aporte de nutrientes al feto. La retención de líquidos debida al estasis en miembros inferiores ocasionalmente aumenta el peso, pero puede reducirse haciendo que la paciente se tumbe de lado (preferiblemente sobre el lado izquierdo) durante 30 a 45 min tres o cuatro veces al día para estimular la diuresis.

Para proporcionar un nutrición adecuada al feto deben añadirse unas 250 kcal a la dieta diaria. La mayor parte de estas calorías deben aportarse en forma de proteínas, aunque siempre debe hacerse énfasis sobre el valor de una dieta nutritiva y con un balance adecuado (incluyendo frutas frescas y verduras) durante la gestación. Aunque el feto realiza la primera elección de los nutrientes, éstos han de ser siempre valiosos. Debe estimularse a la ingestión de cereales sin azúcar ricos en fibra. La sal (preferiblemente yodada) debe usarse con moderación, evitando los alimentos muy salados o con muchos conservantes.

Deben desaconsejarse los fármacos, incluyendo las vitaminas y la aspirina. No debe prescribirse ningún medicamento salvo que tengan una indicación específica (v. Fármacos en el embarazo, más adelante).

La mayoría de las mujeres gestantes requieren suplementos de hierro. Se administran sales de hierro para aportar 30 mg de hierro/d o, en caso de anemia, 60 mg/d. Generalmente es suficiente con 300 mg de sulfato ferroso v.o. 2/d, aunque el gluconato ferroso, 450 mg v.o. 2/d, se tolera mejor. Dosis más elevadas pueden irritar el tracto GI de la madre, produciendo un pequeño aumento en la cantidad absorbida. También se administran suplementos de ácido fólico porque las dietas habituales no aportan cantidades suficientes. Los niveles bajos de ácido fólico pueden dar lugar a defectos congénitos del tubo neural. Se administra 1 mg/d v.o. (4 mg/d en mujeres que han tenido un niño afectado), generalmente en forma de vitaminas prenatales que asocian hierro. Si la dieta es adecuada no se requieren otros suplementos.

Para el tratamiento de las náuseas y vómitos debe intentarse el tratamiento dietético antes que el medicamentoso. Es necesario aconsejar a la paciente que beba y coma pequeñas cantidades frecuentemente (para evitar la sensación de hambre) y para que limite la ingesta a una dieta blanda a base de caldos, consomé, arroz y pasta. Las náuseas pueden aliviarse tomando galletas y una bebida ligera. También puede ser útil comer algo antes de levantarse. No se ha aprobado el uso de fármacos para las náuseas matutinas. Si las náuseas y vómitos son tan intensos o persistentes que la paciente se deshidrata, desarrolla cetosis o pierde peso, puede precisar ser hospitalizada para administrar líquidos i.v.


Otros problemas comunes incluyen los edemas (especialmente en las piernas), varicosidades en miembros inferiores y vulva, hemorroides, dorsalgias de diferente grado, fatigabilidad (sobre todo en el primer trimestre y al final del embarazo) y pirosis.

Los edemas generalmente disminuyen con el uso de medias elásticas o descansando a menudo con las piernas elevadas o, preferentemente, acostada sobre un lado.

Las varices pueden producir molestias; el uso de prendas poco ajustadas a la cintura y piernas puede reducirlas.
Las hemorroides sintomáticas deben tratarse mediante reblandecedores de las heces, anestésicos tópicos y baños templados.

Para aliviar el dolor de espalda deben evitarse los esfuerzos excesivos y puede llevarse una faja de gestación ligera.

El tratamiento de la pirosis incluye hacer comidas ligeras, evitar estar inclinada o acostada horizontalmente durante varias horas tras las comidas y usar antiácidos (excepto bicarbonato sódico).

El flujo vaginal suele aumentar, pero generalmente es fisiológico. La tricomoniasis y la candidiasis vaginal son comunes y deben tratarse. La vaginosis bacteriana también debe tratarse porque puede precipitar un parto prematuro. La pica, una apetencia anormal por alimentos extraños o, en ocasiones, por materiales no digestibles (p. ej., almidón, arcilla), puede aparecer en el embarazo y ser secundaria a una deficiencia de hierro. Ocasionalmente existe ptialismo (salivación profusa), que puede ser molesto, y puede aparecer dolor a nivel de la sínfisis pubiana.

Debe recomendarse continuar con las actividades normales y el ejercicio habitual a lo largo de la gestación. Se permiten la natación y otros deportes ligeros. La mujer embarazada puede montar a caballo o realizar actividades similares si está experimentada y tiene precaución. El deseo sexual puede aumentar o disminuir durante el embarazo. El coito está permitido en el embarazo, pero debe prohibirse en el caso de que la mujer presente cualquier hemorragia vaginal, dolor, flujo de líquido amniótico o, sobre todo, contracciones uterinas. Varias mujeres embarazadas han fallecido a causa de embolismo gaseoso tras introducirse aire en la vagina durante un cunnilingus.

Las pacientes deben ser informadas para que comuniquen en seguida cualquiera de los siguientes síntomas de alerta: cefaleas continuas, náuseas y vómitos persistentes, vértigo, trastornos visuales, dolor o calambres en la parte inferior del abdomen, contracciones, hemorragia vaginal, rotura de membranas, edema de manos o cara, disminución del flujo urinario y cualquier infección o enfermedad. La paciente también debe ser animada a consultar a su médico ante cualquier problema que le preocupe.

Los signos de comienzo del parto se revisan con la paciente. El principal signo es el dolor lumbar o contracciones en hipogastrio que reaparecen a intervalos regulares. Una mujer multípara con antecedentes de partos rápidos debe comunicarlo al médico y buscar atención tan pronto como comience el trabajo de parto. Después de la semana 36 de gestación, muchos médicos prefieren realizar la exploración de la paciente por vía vaginal para intentar predecir el momento de inicio del parto. Sin embargo, esta exploración en los últimos días del embarazo se ha asociado con infecciones intrauterinas y rotura prematura de membranas.

Fuente : ABC Sexologia

Lunes, 12 de Febrero de 2007 | Reproduccion | votos ( 0) [Votar] Leido 3782 veces

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